學生姓名

性別

出生      年    月   日

身份證號

現就讀幼兒園或學校

戶籍所在地（省、市、區、鎮村（居）具體到門牌號）

現常住地址（省、市、區、鎮村（居）具體到門牌號）

申請就讀學生是否港澳華僑

申請入讀招生片區

（只能選其中一個片區）

沙頭招生片（    ）

九江招生片區（  ）

志愿學校

（只能填寫同一招生片區內學校）

第一志愿學校：                     

第二志愿學校：                      

第一志愿學校：                     

第二志愿學校：                    

第三志愿學校：                    

鎮招生委會

審核意見

  經審核，該生的父（母）的積分共(  )分，根據我鎮學位盈余情況和該生的積分情況，最后安排就讀學校是（        ）。

審核人簽名：                    （蓋公章）

                              年    月    日

家長（監護人）

承  諾

本人已知曉在積分入學申請中，如不如實填報或提交虛假材料、重復報名將會被取消在九江鎮申請入學資格的紀律要求，并承諾如出現以上行為，本人愿意接受取消入讀申請資格的處分。                     

家長（監護人）簽名：

                                       年   月    日