申

請

人

情

況

姓  名

準考證號碼

戶籍地

所在學校

身份證號碼

申請類別

□義務教育階段學校借讀申請   □政策性照顧借讀生中考申請

申請人父母情況

母親姓名

父親姓名

身份證

號  碼

身份證

號  碼

戶籍地

戶籍地

現居住地

佛山市     區     鎮（街道）     村（居）委會    村民小組     號

聯系電話

生育情況

子女情況

政策內/外

第一孩

姓名

性別

     年     月生

第二孩

姓名

性別

     年     月生

其他子女情況

姓名

性別

     年     月生

姓名

性別

     年     月生

姓名

性別

     年     月生

避孕節育措施

種類

落實時間

落實地點

聲明

以上所填情況屬實，如有不實，愿承擔相應的法律責任。

申請人父母簽名：                               年    月   日

現居住地村（居）委會意見

□根據申請人父母提供的材料，申請人屬于政策內生育的子女。

□根據申請人父母提供的材料，申請人屬于政策外出生，其父母政策外生育行為已處理完畢。

□根據申請人父母提供的材料，申請人屬于政策外出生，其父母政策外生育行為未處理完畢，已簽訂社會撫養費分期繳納協議。

□根據申請人父母提供的材料，申請人屬于政策外出生，其父母政策外生育行為一方（雙方）未接受處理。

□根據報讀學生父母提供的材料，報讀生屬于政策外出生，社會撫養費暫緩征收。

□根據報讀學生父母提供的材料，報讀生及父母屬于港澳臺居民或外國人，不屬于計生管理范圍。

□其他：

                                 經辦人：                 年   月   日

備注