學生姓名

姓  別

出生年月

身份證號碼

戶籍地

學生父母計劃生育情況

母   親

父   親

聯(lián)系電話

姓  名

父親：

身份證號碼

母親：

戶籍地址

繳交社會撫養(yǎng)費情況

現(xiàn)居住地址

應(yīng)交金額：

已交金額：

現(xiàn)工作單位

婚姻狀況

□初婚   □離婚   □再婚 　　

□喪偶　 □復(fù)婚   □未婚

□初婚   □離婚   □再婚 　　

□喪偶　 □復(fù)婚   □未婚

子女姓名

性別

出生年月

是否按政策生育

是否已

入戶

戶籍地址

母親戶籍地鎮(zhèn)（街）計生部門意見

父親戶籍地鎮(zhèn)（街）計生部門意見

父母現(xiàn)居住地村（居）委會意見

父母現(xiàn)居住地鎮(zhèn)（街） 計生部門意見

經(jīng)辦人：  （蓋章）

聯(lián)系電話：

    年   月    日

經(jīng)辦人：    （蓋章）

聯(lián)系電話：

   年   月    日

經(jīng)辦人：    （蓋章）

聯(lián)系電話

     年   月    日

經(jīng)辦人：    （蓋章）

聯(lián)系電話：

    年   月    日